AVIATION CONSULTING SERVICES

 FOR AFRICA-ACSA

RESUME DE LA FORMATION :

ENQUETES ACCIDENTS/ INCIDENTS D’AVIATION 

LIBREVILLE-GABON DU 02 AU 06 OCTOBRE 2017

Par Victor MALI OVOUNGOU

Fondateur du Cabinet Aviation Consulting Services for Africa-ACSA

www.acsaconsulting.com

Master of Business Administration (MBA) in Aviation Management,

 DOWLING COLLEGE

Long Island, NY, USA 2006

Member of Americain Airports Association Executives (AAAE) since 2005

 

Une formation  de très haut niveau sur le theme :ENQUETES ACCIDENTS INCIDENTS AVIATION  s’est tenue à Libreville du lundi 02  au vendredi 06 Octobre  2017 a l’hôtel MERIDIEN RE-NDAMA a l’initiative du cabinet AVIATION CONSULTING SERVICES FOR AFRICA-ACSA. Il est important de  souligner que c’est la première fois qu’une telle formation est organisée en Afrique en Général et au Gabon en particulier de portée nationale et   internationale avec la contribution des experts français faisant partie des meilleurs en matière d’expertise aéronautique, sécurité aérienne, et surtout la participation à Libreville de l’un des meilleurs en la matière sinon le meilleur . C’est dans cette perspective que le Cabinet AVIATION CONSULTING SERVICES Sarl, Conforme à sa feuille de route s’e proposée d’apporter une solution en organisant  cette formation sur place ici à Libreville, comme cela a été le cas pour d’autres formations telles que le droit aérien, l’assistance aéroportuaire ou en escale, l’intelligence économique et intelligence économique appliquée au transport aérien. Cette formation se tient presque au moment où le Cabinet ACSA célèbre son dixième anniversaire. Car c’est en effet le 14 Novembre 2007, que le Cabinet a débuté ses activités, d’abord sous le nom d’Aviation Consulting Services Sarl-ACS, avant de devenir en septembre 2014 Aviation Consulting Services For AFRICA -ACSA.

 

 

 Avec la participation exceptionnelle en qualité de formateur Principal  de Messieurs:

– GERARD LEGAUFFRE FORMATEUR PRINCIPAL /LEAD INSTRUCTOR, Expert Aéronautique/ Sécurité de l’aviation civile/enquêtes Accidents Aviation /SGS. Expert  en sécurité de l’aviation, enquêtes accidents aériens, formateur dans ces domaines : la sécurité de l’aviation et au Conseil aux exploitants (audits de sécurité, enquêtes accidents, SGS, formation), Conférencier et totalisant plusieurs formations d’enquêteurs à l’Institut Français de la Sécurité Aérienne-IFSA. A participé à plusieurs missions de coopération et d’assistance technique  pour l’amélioration de l’aviation générale en République de Chine, dans le cadre du projet « Aviation Civile Europe/Chine », Pékin du 20/08/2014-05/09/2017 ;-Formation des Enquêteurs chinois de la Région Administrative Nord (Civil Aviation Management Institute of China-ENAC-Chinoise 27-28-05-2014 ;-Formation des responsables de la sécurité des vols et des enquêteurs de la Compagnie China Eastern, Shangai, 03/06/2014 ;-Formation de sécurité aérienne des inspecteurs de surveillance de la DSAC et des exploitants d’aviation générale, Lille 04/2014 ;- Mise en place d’un centre d’enquêtes de sécurité multi-modal en Serbie, dans le cadre d’un échange (programme de la Commission Européenne) 09/2013-02/2014 ;-Formation des enquêteurs de sécurité  seniors de la République Populaire de Chine (Projet « Aviation Europe/Chine»), Pékin 07/20/2013 ;-Conférence au Centre Français de formation des pompiers d’Aérodrome, Châteauroux :

Avril 2001-Mars 2014 : Enquêteur de Sécurité au Bureau Enquêtes Accidents-BEA (France) Autorité Française d’Enquêtes d’accidents d’aviation :

Activités principales :

-Enquêteurs de de sécurité d’incidents et accidents en transport public et en aviation générale (Pau, Perpignan et pus de 100 autres en TP (Transport Public Pratiques), plus de 150 en AG (Aviation Générale) ;

-Représentant accrédité (ACCREP) dans des enquêtes conduites par  des bureaux étrangers (Lajès, Charm El Cheick(Egypte) et 100 autres) ;

-Participation à des Conférences et des formations nationales et internationales (ISASI ,Flight Safety Foundation , Taiwan, Inde, Serbie). 

Mai 1998-Avril 2001 :

-Directeur de la Logistique et de la qualité, à l’Institut Français de la Sécurité Aérienne (IFSA), Paris.

 -Enfin de Mr Fréderic ROSSI DUFOUR,

Expert Aéronautique, Formateur CRM &Facteurs Humains, Formateur des Formateurs CRM, Commandant de Bord (CDB), ICAO English Level Proficiency ELP Niveau 6.

-Mme Arlette Christine AFOUBA TANGA ;  Juriste Spécialisée Droit Aérien Africain.

La formation avait deux axes majeurs : ENQUETE TECHNIQUE ET ENQUETE JUDICAIRE.

-L’ENQUETE TECHNIQUE ;

Pour ce qui est de l’enquête, elle comprenait 12 modules :

Introduction :

MODULE 01 : Accidentologie-Généralités ;

Il s’agit dans ce module de connaissances générales sur les accidents d’aviation ;

MODULE 02 : Présentation Institutionnelle du BEA-France ;

MODULE 03 : Enquêtes Accidents : Enjeux/Organisation ;

MODULE 04 : Phase de l’Enquête technique, Notification/Terrain ;

Module 05 : Recherches en mer (Généralités) ;

MODULE 06 : interviews des témoins et traductions :

L’interview des témoins est une phase également très importante. Par exemple dans le cadre de l’enquête technique sur le crash du concorde d’Air France à Gonesse, on a interviewe près de 300 témoins. Ce qui veut dire que ce n’est pas une mince affaire.

MODULE 07 : Rédaction d’un Rapport Technique, ou comment le rédiger ?

Suite à l’étude d’un cas pratique, lecture d’un rapport d’accident, il apparaissait que le rapport il y avait des termes qui avaient utilisés qui prêtaient à confusion. La compréhension et l’interprétation n’était pas uniforme, c’est sur cette base que les participants vont demander à l’expert de leur apprendre à rédiger un rapport d’accident. Cela s’est fait sous forme de travaux pratiques

MODULE 08 : Rapport et traduction ;

La rédaction d’un rapport dans de nombreux cas on a recours à des traducteurs. Car il arrive que les documents et les interviewes ne sont pas dans une langue qui permettent une compréhension uniforme. Dans ce de figure, il faudra rendre tout cela compréhensible dans une même langue. Que ce soit le Français, anglais, espagnol, ou arabe.Suite à l’étude d’un cas pratique, lecture d’un rapport d’accident, il apparaissait que le rapport il y avait des termes qui avaient utilisés qui prêtaient à confusion. La compréhension et l’interprétions n’était pas uniforme, c’est sur cette base que les participants vont demander à l’expert de leur apprendre à rédiger un rapport d’accident. Cela s’est fait sous forme de travaux pratiques.

MODULE 09 : Etudes des cas pratique : AIR ASIA A320, AF447, Sharm el Cheik ;

MODULE 10: Real Aircraft Crash Controlled by Remote;

MODULE 11 : Groupes de travail, simulation d’interview des témoins  d’un accident d’aviation ;

MODULE 12 : Les Enregistreurs de vol ;

Ce sont des pièces essentielles dans les enquêtes accidents, la distinction entre CVR et FDR, leur fonctionnement, l’autonomie, comment les exploiter ? Quand est ce que ces boites sont dites inexploitables ?

MODULE 13 : Assistance aux familles des victimes.

Dans ce sens l’OACI  a mis en place le document 9973 ou  Manuel de l’assistance aux victimes d’accidents d’aviation  et à leurs familles  dont la première Edition date de 2013. C’est devenu une exigence à laquelle les Etats contractants à la convention de Chicago doivent impérativement de se conformer.

 Ce module portait sur l’assistance matérielle, psychologique, logistique, et financière qui doit être apporté aux familles. Pour les aspects financiers, il y a eu au départ la convention de Varsovie qui fixait les plafonds à 75 000 Dollars américains. Ce que certains Etats estimaient être insuffisants, c’est ainsi que la convention de Montréal a apporté des améliorations en faisant passer le régime des indemnisations de 75 000 dollars prévus initialement par la convention de Varsovie à 135 000 dollars.

Mais certains pas peuvent opter pour un système d’indemnisation de victimes totalement différentes de ce que prévoient ces deux conventions. Par exemple, lors des attentats du 11 septembre 2001aux Etats-Unis ou le nombre de victimes au sol et en l’air a dépassé les 3 000 victimes, il était quasi impossible aux compagnies aériennes de régler la question de l’indemnisation des victimes uniquement sur la base des assurances qu’elles avaient souscrites. Car beaucoup estimaient qu’en procédant ainsi, leur faillite étaient inéluctable.

En dernier ressort, le gouvernement américain à travers une assistance financière aux victimes et d’autres aides directes permis à certaines compagnies aériennes vouées à la faillite de continuer leurs opérations jusqu’ à ce jour. Même si les clés de répartition de ces indemnités, sous l’administration de Georges W. BUSH ont suscité une vive controverse. Par exemple, un chef d’entreprise mort lors de ces évènements, notamment ses ayant droits recevaient plus d’argent que ceux d’un autre américain chômeur, étudiant. Car certains estimaient que devant la mort, on ne fait pas de distinction entre les riches et les pauvres.

Module 14 : Les Dangers des lieux d’accidents.

Un site daccident daviation présente de nombreux dangers. !Aucune liste exhaustive de ces dangers ne peut être dressée. 

Il convient de développer une culture de sécurité et des méthodes de travail sur site afin de protéger les enquêteurs. 

 Nous devons  Être prêà intervenir partout dans le monde • Avoir un niveau élevé dadaptation aux différents environnements et cultures  Etre physiquement et mentalement prêt.

Des environnements variés : Pleine mer Vol Rio-Paris A330, Désert Libye – A330 

Montagne Katmandou A300 – A310 ; Jungle Nouvelle Calédonie AS350 ; 

Grand-Froid Sibérie A310 ; Milieu urbain New York A300 ; Altitude  Andes (Venezuela) ATR 42, Afrique central A300, Haute Montagne France – 4700 m DR 400.

Origine de la démarche  Prise en compte du risque biologique aux Etats-Unis  Circulaire 315 de lOACI « Dangers des lieux daccidents daviation »

Cadre légal et réglementaire de la sécurité au travail en France  Caractère obligatoire (code du travail, CHSCT, document unique)  Evaluation des risques (biologiques et autres)  Définition des niveaux de protection  Suivi médical (médecine de prévention).

  Deux définitions capitales : 

  • Danger :propriété intrinsèque dune situation, dun produit, dun équipement susceptible de causer un dommage
  • Risque :couple « probabilité doccurrence / gravité des conséquences » appliqué à un événement non souhaité.

  RISQUE = f (DANGER, EXPOSITION, DOMMAGES) • Danger et Exposition sont nécessaires  Le risque peut être facilement atténué en réduisant lexposition  Les dangers peuvent parfois être réduits par des solutions techniques

 Les dangers – Leur classification :

 - Environnementaux  Lieu, fatigue, insectes/faune, climat, sûreté et situation Politique .

- Physiques  Feu, énergie accumulée, explosifs, structures

Biologiques  Pathogènes provenant de restes humains ou denvois de fret, conditions sanitaires locales !Liés aux matières  Exposition aux matières et substances présentes sur les lieux !Psychologiques  Stress et pressions traumatiques liés à l’exposition aux conséquences de l’accident. 

Les dangers environnementaux : Le transport vers/du site de laccident  En se rendant sur site : vitesse / circulation  En rentrant du site : hypovigilance ! Le site de laccident  Conditions de travail difficiles  Géographie et topographie  Région isolé Agglomération / Urbanisation / Equipements  Altitude  Terrain très difficile  Stabilité politique – Conflits ! Conditions météorologiques  Variations sur la journé Vent, pluie, température  Prolongation des travaux tout au long dune journée. 

  Les dangers physiques : Feu et substances inflammables  Carburant  inflammabilité  Inhalation des vapeurs et contact prolongé avec la peau • Liquide hydraulique  Batteries  Agents extincteurs ! Composants à énergie accumulée (batteries) ! Equipements sous-pression ! Nouveaux équipements de sécurité  Parachutes durgence  Airbags ! Eléments pyrotechniques et explosifs ! Structures endommagées et instables.

  Les parachutes durgence.

Les dangers biologiques :! Principaux agents infectieux  Hépatites B et C (durée de risque 7 jours) • VIH (durée de risque 24h)  Escherichia Coli (E.coli) Par inoculation : Tétanos (toxine), rage, staphylocoque(s), paludisme, etc Par ingestion : hépatite A, salmonelles, amibes Par contact : leptospirose, bilharzioses, filaires ! Contamination ! Inoculation de sang ! Fluides biologiques ! Maintien des équilibres ! Hydratation ! Alimentation ! Repos ! Psychisme. 

3 .Les dangers liés aux matières : Métaux et oxydes  Classéà haut risque  » réaction avec certains produits chimiques (agents extincteurs,)  Connaissance limitée des propriétés en cas de dommage  En brûlant : • Génération de nombreuses matières dangereuses  Risque dinhalation, ingestion, absorption  

! Matériaux composites  Composites: carbone, kevlar, boron, fibres hybrides… • Feu et/ou impact : potentiel fibrogène ;

  • Libération de fibres  » irritation des yeux, gorge, nez, poumons      » danger de dermatite, allergies ; 
  • Limitation de lexposition Procédures pour éviter de soulever des poussières et des fibres • Entrée et sortie du site daccident en fonction du vent.Fibre de verre Kevlar ;  

Les Produits chimiques et autres substances :  Produits chimiques dans les batteries  Lithium : réaction violente à leau  Produits radioactifs (peinture instruments, fret) ;! Liquides hydrauliques  Irritants  Exposéà des températures dépassant un certain seuil  » Acides,! Carburants et lubrifiants  Protections : pas de latex, les hydrocarbones des carburants le dissolvent / Lunettes et masques / Extincteur de Classe B à proximité. 

  1. Les facteurs psychologiques:Facteurs anxiogènes et traumatiques : Nature de l’événement (catastrophe) • Images, odeurs, contacts désagréables (5 sens)  Effets personnels (projection sur son cas personnel)  Familles des victimes !Eléments de vulnérabilité : Situation personnelle  Fatigue  Frustration ; Etre volontaire :   Évaluation réciproque (encadrement)  Se comporter en professionnel :  Etre reconnu  Connaître et admettre ses propres limites  Sappuyer sur un travail d’équipe (vigilance croisée)  !Parler « utile » :  Savoir parler entre collègues (pas aux proches)  Disposer dun soutien (logistique, médical, débriefing, etc.). 

 

4 .La gestion de la sécurité :

 La gestion de la sécurité !La protection individuelle  Principes :  Renforcer les protections immunologiques  Vaccinations (préalables)  Traitement préventif  Préserver les défenses naturelles  Hygiène de vie (hydratation, alimentation, activité / repos) • Se protéger physiquement  Equipements de protection individuelle  Pas de tabac, boissons ou daliments en travaillant  Eviter les accidents  Comportement prudent (déplacement sur site, manipulations de débris)  Organisation des tâches (expérience) .

 La gestion de la sécurité !Préparation générale :

  • Formation  Protection de lenquêteur  Méthodes  Matériel, Equipement  Préparation médical  Santé  Vaccination !Préparation ciblée (lors du départ sur site)  On connaît :  La nature de laccident (lieu, accessibilité, sécurité, matières dangereuses, Conditions et environnement (météorologie, épave, On détermine alors :  Les éventuelles contre-indications • Les équipements Mais aussi de la nourriture et de la boisson 

 Préparation – Matériel :

La pression médiatique :

!La commission denquête ayant une connaissance limitée de « lenquête » : • Lenquêteur en charge nest pas familiarisé avec une telle enquête  Comment gérer et diriger une telle enquête ? • Comment travailler sur un site daccident ?  Le processus de prise de décision nest pas clair  La priorité des autorités locales sont parfois différentes de celle de l’équipe denquête BEA. La commission denquête ayant une connaissance limitée de « lenquête » : 

  • Le site de laccident nest pas sécurisé Les journalistes et des badaud sont présents sur la barge et autour de l’épave.  Les locaux ont fait une pile de tous les débris retrouvés sur site avant l’arrivée de l’équipe d’enquête : aucune possibilité de connaître la position exacte des éléments d’avion après l’impact. 

 Le site de l’accident n’est pas sécurisé : 

   !La différence de langue et de culture :

  • Aucune communication directe possible avec les plongeurs Besoin dun traducteur  Incompréhension • Utilisation de dessins ;

La différence de langue et de culture :

  • Cérémonies religieuses sur site  Arrêt du travail  Respect des traditions et religions locales. 

Les leçons à retenir 

!Préparation  Matériel : 

  • Se renseigner au sujet des maladies tropicales, dangers pathologiques et situation politique àdestination ;
  • Avoir ses vaccins àjour  Faire des check-lists du matériel, des vêtements et équipement à transporter ; 
  • Se préparer àdevoir gérer linconnu ou nimporte quelle situation 

 !Voyage et arrivée sur site : 

  • Etre prêàtravailler dès larrivée dans le pays  Besoin de voyager confortablement et de pouvoir se reposer, en particulier sur les vols longs ;
  • Sadapter aux conditions locales et aux autorités en présence •Ne pas hésiter à proposer des choses  Etre prêà considérer les propositions des autres organismes. Les experts sont revenus sur cet aspect, en s’appuyant sur leur expérience du terrain, c’est à dire de la pratique. Mieux en se référant sur la circulaire de l’OACi qui traite de ces dangers.

Puis conduite d’une enquête sur le terrain par les membres d’une équipe d’enquête.

Le Formateur a insisté sur les critères devant être pris en compte lors de la composition d’une équipe d’enquête lors d’un accident d’aviation : C’est une équipe composée de plusieurs spécialistes des domaines suivants : opérations, météo, investigations. Sans être exhaustif.

Nb : il a également insisté sur le fait qua avant de se rendre sur un site d’accident d’aviation, il faut des précautions comme se revêtir d’une combinaison pour éviter tout risque de contaminations comme nous l’avons vu précédemment dans le cas des dangers associés aux lieux d’accidents d’aviation.

 

 

 

L’ENQUETE TECHNIQUE EN ZONE CEMAC-

CEEAC LES FONDEMENTS JURIDIQUES :

En partant du postulat qu’une enquête technique ne peut être menée sans une base légale.

C’est pourquoi nous sommes intéressées aux instruments légaux en partant de l’annexe 13, du droit international et du droit communautaire et national

 Notamment en s’appuyant sur les fondements juridiques de l’enquête judiciaire, notamment en partant des instruments légaux internationaux aux instruments régionaux et locaux. Le tout sous l’aspect du droit comparé notamment en zone CEMAC-CEEAC, et aussi pour le cas de la Guinée Conakry.

Donc ici ce qui est intéressant c’est de savoir ce que les textes et les codes d’aviation civile prépose en matière d’enquête technique d’accidents.

Deux tendances se dégagent :

–       D’une part il y a des pays qui ont mis en place des BEA ;

–       Puis d’autres pays ou on parle de Commission d’enquête et de bureau d’enquêtes accidents d’aviation.

Finalement, ce qu’il faut faire  c’est mettre en place des bureaux d’enquêtes plutôt que des commissions. Même si ces bureaux ne sont pas équipés comme peuvent l’être des bureaux en France BEA ou NTSB, mais il faut avoir un bureau indépendant.

Autre aspect ; la mise en place des BEA est couteuse, c’est ainsi qu’une réflexion devrait être engagée vers la mutualisation des efforts ; qui peut aboutir à la création des BEA régionaux par exemple en zone CEMAC- UEMOA, SADC, Maghreb.

 

Parmi les participants, on a pu noter  près d’une trentaine de participants parmi lesquels :

1-    VICTOR MALI OVOUNGOU, LE  FONDATEUR DU CABINET ACSA

2-    LE DIRECTEUR GENERAL DE L’AUTORITE GUINEENNE DE L’AVIATION CIVILE Mr MAMADY KABA, Et de son point focal AIG Mr SIDIKI TRAORE,

3-    Le Directeur du BEIAA-GABON Mr DIEUDONNE MFOUBOU MOUDHOUMA, et son Point focal AIG Mr AUGUSTIN MFOUDY

4-    MR DJOUE EDOUARD ROGER VICE-PRESIDENT DU CONSEIL D’ADMINISRATION ANAC –GABON

5-    JEAN ROGER MBA EZOME, ANCIEN DG-A1 ANAC-GABON

6-    MANFOUMBI NZIENGUI ALAIN, CADRE MINISTERE DES TRANSPORTS A LA RETRAITE ;

7-    BASILE HANS NGANINGA, SG ADJOINT 1, Ministère du Budget et Comptes Publics –GABON

8-    Mrs RAPAHAEL BIDUAYA LUKENGOU ET KAKONDI DIALO POMPON, respectivement Assistant du Directeur Géneral  de l’Autorité de l’Aviation Civile AAC  DE LA République Démocratie du Congo-RDC ;

9-    Mr JUAN MANUEL IPO MUADACUCU, Directeur du BEA Guinée Equatoriale ; et de Mr ALEX ONA CHAMA, CHEF DE SERVICE REGLEMENTATION AAGE, GUINEE EQUATORIALE.

10-EKOME NZENG GUY PATRICK, MINISTERE DES TRANSPORTS ET DE LA LOGISTIQUE GABON.

11- Mr STEPHANE MANGONI, OPL AFRIJET BUSINESS AVIATION ET OSV.

12- Mr GERARD CHARLES LEGAUFFRE, EXPERT AERONAUTIQUE/SECURITE AERIENNE/SGS/ENQUETE ACCIDENTS AVIATION ;

13-Mr FREDERIC ROSSI DUFOUR, EXPERT AERONAUTIQUE/JUDICIAIRE, PILOTE CDD, FORMATEUR FACTEURS HUMAINS/CRM/ET FORMATEURS DES FORMATEURS CRM ;

14-Mme ARLETTE  CHRISTINE AFOUBA TANGA, JURISTE SPECIALISE EN DROIT AERIEN AFRICAIN ;

15-UNE DIZAINE D’ETUDIANTS GABONAIS FRAICHEMENT SORTIS DE LA DERNIERE PROMOTION DE L’ECOLE AFRICAINE DE LA METEOROLOGIE ET DE L’AVIATION CIVILE –EAMAC A NIAMEY AU NIGER SANS ETRE EXHAUSTIF.

  

    

Victor MALI OVOUNGOU,FONDATEUR DU CABINET ACSA ET GERARD LEGAUFFRE , EXPERT AERONAUTIQUE
Victor MALI OVOUNGOU,FONDATEUR DU CABINET ACSA ET GERARD LEGAUFFRE , EXPERT AERONAUTIQUE
ENQUETES ACCIDENTS/ INCIDENTS D’AVIATION 2017
ENQUETES ACCIDENTS/ INCIDENTS D’AVIATION 2017
FREDERIC ROSSI DU FOUR EXPERT AERONAUTIQUE, GERARD LEGAUFFRE EXPERT AERONAUTIQUE
Mr FREDERIC ROSSI DU FOUR EXPERT AERONAUTIQUE, Mr GERARD LEGAUFFRE EXPERT AERONAUTIQUE, Mr Dieudonne MFOUBOU MOUDHOUMA, Directeur du BEIAA-GABON, Mme Arlette Christine AFOUBA TANGA, Juriste Spécialisée droit aérien Africain, Mr Victor MALI OVOUNGOU, Fondateur du Cabinet ACSA.
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